Femoral intramedüller çivileme: Temel cerrahi ilkeler

I. Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

1. göstergeler:  

  - Orta mili veya distal femoral şaft kırıkları (enine, kısa eğik veya spiral).  

  - Segmental veya patolojik kırıklar.  

  - Açık kırıklar (Gustilo Tip I-II).  

  - Sendika veya malunyon.

2. Kontrendikasyonlar:  

  - Şiddetli osteoporoz veya dar medüller kanal (dikkatle kullanın).  

  - İntertrokanterik bölgeyi içeren proksimal kırıklar (PFNA'yı düşünün).  

  - Aktif enfeksiyon veya şiddetli kontaminasyon (aşamalı yönetim gerektirir).  

İi. Preoperatif hazırlık  

1. Görüntüleme Değerlendirmesi:  

  - Preoperatif AP/Lateral X-ışınları; Gerekirse CT 3D rekonstrüksiyon.  

  - Yumuşak doku bütünlüğünü değerlendirin (gizli yaralanmaları hariç tutmak için MRI/ultrason).  

2. Ekipman:  

  - İntramedüller tırnak sistemi (Medüller Kanal'a dayalı boyut), C-kolu, çekiş masası, raybalar, kilitleme vidaları.  

3. Anestezi ve konumlandırma:  

  - Genel veya spinal anestezi; Etkilenen bacak hafifçe eklenmiş, kontralateral bacak ile litotomi veya kaçırılmış pozisyonda bir çekiş masasında hasta sırtüstü.  

  - İntraoperatif AP/lateral floroskopi için etkilenmemiş tarafta C-kol konumu.  

III. Cerrahi adımlar  

1. Kapalı Azaltma:  

  - Uzuv uzunluğunu, doğru rotasyon/açıdan (manuel veya joystick azaltma ile ek) geri yüklemek için çekiş uygulayın.  

  - Floroskopi (AP ve lateral görünümler) altında hizalamayı onaylayın.  

2. Yaklaşım ve giriş noktası:  

  - Proksimal yaklaşım: Büyük trokanter veya piriformis fossa'nın (kırık paternine dayalı) ucu.  

  - Cilt insizyonundan sonra Medüller Kanal'a kılavuz tel ekleyin; Floroskopi ile pozisyonu onaylayın.  

3. Rayb ve tırnak yerleştirme:  

  - Termal nekrozu önlemek için aşamalı olarak rayb (0.5-1 mm'lik artışlar).  

  - Uygun tırnak çapı/uzunluğunu seçin; Güçlü manipülasyon olmadan hafifçe yerleştirin.  

4. Kilitleme vidası fiksasyonu:  

  - Distal Kilitleme: Amaçlama Cihazı veya Freehand Techix'i ( 'Perfect Circle ' yöntemi) kullanın.  

  - Proksimal Kilitleme: Kılavuz yoluyla vidaları yerleştirin; dönme kontrolünü sağlayın.  

5. Yara kapanması:  

  - Sulama ve kapatma katmanları; Gerekirse drenaj yerleşimini düşünün.

IV. Anahtar Teknik Noktalar  

1. İndirgemeyi önceliklendirin:  

  - Kapalı indirgeme başarısız olursa mini açık yardım (örn. Kemik kancası veya kelepçe) kullanın.  

  - Dönme hizalamasını doğrulayın (kontralateral femoral antersiyon ile karşılaştırın).  

2. Doğru giriş noktası:  

  - piriformis fossa yaklaşımı: medial sapmadan kaçının (femoral boyun hasarı riski); Daha büyük trokanter girişi daha yaygındır.  

3. Termal nekrozu önleyin:  

  - Raybing sırasında sürekli sulama; Aşırı bastırmaktan kaçının (medüller kanaldan 1-1.5 mm daha büyük).  

4. Kilitleme vidası doğruluğunu sağlayın:  

  - Tırnak deliklerinden vida geçişini floroskopik olarak onaylayın; Nörovasküler yaralanmadan kaçının.  

V. Postoperatif Yönetim  

- Erken Mobilizasyon: 24-48 saat içinde ayak bileği pompaları ve diz fleksiyonu/uzantısı başlatın.  

-Ağırlık taşıma protokolü: Kısmi (2-4 haftadan) kırılma stabilitesine dayalı tam ağırlık taşıma ilerlemesi.  

- Komplikasyon Önleme:  

 - DVT profilaksisi için antikoagülasyon.  

 - Enfeksiyon için monitör (özellikle açık kırıklarda).  

VI. Ortak komplikasyonlar  

1. Sendika: zayıf azalma veya tehlikeye atılmış kan kaynağı.  

2. Malalign: Kontralateral femoral antersiyon ile karşılaştırılmaması.  

3. Zırh başarısızlığı: Osteoporoz veya erken ağırlık taşıyan vidalı gevşemeye neden olur.  

4. Iatrojenik kırık: agresif toplanma veya güçlü tırnak yerleştirme.  

Özet  

Başarılı femoral intramedüller çivileme, hassas azaltma, uygun giriş noktası seçimi, kontrollü raybalama ve kararlı kilitleme fiksasyonuna dayanır. İntraoperatif floroskopi esastır ve postoperatif rehabilitasyon erken komplikasyonları en aza indirir.