Revizyon testere

Bölüm 1: Median Sternotomy'yi Yeniden Yap (Açık kalp Cerrahisi'ni tekrarla)

Medyan sternotomi, son derece zorlu ve büyük bir cerrahi prosedürdür. Daha önce açık kalp cerrahisi geçiren bir hastada sternumu (medyan sternotomi) yeniden açarak göğüs boşluğunun ve mediastinumun yeniden girilmesini ifade eder (örn. Koroner arter bypass-kabg, valf replasmanı/onarım, konjenital kalp hastalığı düzeltmesi, aort cerrahi vb.).

İşte yineleme sternotomi hakkında anlaşılması gereken önemli noktalar:

Temel zorluklar ve riskler:

1. Doku yapışmaları: Bu en büyük zorluktur. İlk ameliyattan sonra, kalp, büyük damarlar, akciğer dokusu, vb. Ve posterior sternal duvar arasında ve bu yapıların kendileri arasında yoğun skar doku adezyonları oluşur. Bu adezyonları incelemek son derece zaman alıcı, zor ve neden olmaya çok eğilimlidir:

   * Masif kanama: Kalbin yaralanması, büyük gemiler (aort, vena kava, vb.) Veya aşılanmış gemiler (örn. Greftler).

   * Doku hasarı: akciğer dokusunun yaralanması, frenik sinir (diyafragmatik felç), tekrarlayan laringeal sinir (ses kısıklığa neden olan) vb.

2. Değişen anatomi: İlk cerrahi normal anatomik ilişkileri (örn. Aşrılmış gemilerin konumu) değiştirmiş olabilir, yapıları tanımlama ve operasyonun gerçekleştirilmesinin zorluğunu artırmış olabilir.

3. Kırılgan sternum: Sternum, ilk ameliyattan sonra eksik bir şekilde iyileşmiş olabilir veya fiksasyon kablolarını korumuş olabilir, emernotomi sırasında riski arttırmış, potansiyel olarak sternal kırığa veya zayıf iyileşmeye (sternal ayrışma) yol açmış olabilir.

4. Hasta Durumu: Yeniden cerrahi geçiren hastalar genellikle daha yaşlıdır, daha ciddi altta yatan durumlara sahiptir (örn., Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, diyabet) ve genel toleransı azaltmıştır.

5. Uzun süreli ameliyat süresi: Adezyonlarla uğraşmanın zorluğu nedeniyle, ameliyat süresi tipik olarak ilk operasyondan çok daha uzundur.

6. Komplikasyon riski önemli ölçüde arttı:

   * Perioperatif mortalite: primer sternotomiden önemli ölçüde daha yüksek.

   * Masif kanama ve transfüzyon ihtiyaçları: çok yüksek risk.

   * Düşük kardiyak output sendromu: ciddi şekilde tehlikeye atılmış kalp pompalama fonksiyonu.

   * Solunum yetmezliği: Uzun süreli mekanik ventilasyon gerektirir.

   * Böbrek başarısızlığı.

   * Felç.

   * Yara enfeksiyonu ve mediastinit: Artan risk.

   * Uzun süreli iyileşme: daha uzun hastanede kalış, daha yavaş rehabilitasyon.

Yeniden yineleme sternotomisi neden gerekli? Yaygın nedenler şunları içerir:

1. Valf ile ilgili:

   * Biyoprostetik kapak dejenerasyonu (yeniden değiştirme).

   * Mekanik valf arızası veya paravalvüler sızıntı.

   * Yeniden onarma veya değiştirme gerektiren önceki valf onarım arızası.

2. Koroner sonrası arter baypas greftleme (CABG):

   * Greft oklüzyonu veya stenoz (özellikle venöz greftler).

   * Doğal koroner arter hastalığının ilerlemesi.

   * REDO CABG veya Hibrid Prosedürlerine İhtiyaç.

3. Konjenital kalp hastalığı:

   * Önceki düzeltici ameliyattan sonra artık kusurlar veya yeni problemler.

   * Planlanan aşamalı ameliyatlarda sonraki aşamalar.

4. Aort Hastalığı:

   * Önceki aort cerrahisinden sonra distal anevrizmaların (örn. Aort kemeri, inen aort) ilerlemesi (örn. Aortik replasman).

   * Protez greftleri veya anastomotik problemlerin enfeksiyonu.

5. Enfeksiyon:

   * Protez kapak endokarditi.

   * Pacemaker/Defibrilatör kurşun enfeksiyonu ekstraksiyon ve debridman gerektiren.

   * Mediastinal enfeksiyon debridman.

6. Diğer:

   * Tekrarlayan kardiyak tümörler.

   * Perikardiyektomi gerektiren daraltıcı perikardit (bazen torakotomi yoluyla mümkün olsa da).

Postoperatif iyileşme:

* İyileşme tipik olarak ilk ameliyattan sonra daha uzun ve daha zordur.

* ICU kalması uzatılabilir.

* Ağrı yönetimi gereksinimleri daha yüksektir.

* Solunum desteği ihtiyacı daha fazladır; Havalandırmadan sütten kesilme daha yavaş olabilir.

* Komplikasyon riski (kanama, enfeksiyon, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, atriyal fibrilasyon, vb.) Daha yüksektir, bu da yakın izleme ve agresif yönetim gerektirir.

* Hastanede kalış süresi önemli ölçüde uzatılmıştır.

* Rehabilitasyon daha yavaştır, uzatılmış fizik tedavi ve iyileşme gerektirir.

Önemli öneriler:

* Deneyimli bir merkez seçin: Başarı oranları doğrudan cerrahi ekibin deneyimiyle bağlantılıdır. Karmaşık kardiyak cerrahide, özellikle tekrar işlemeleri yeniden düzenleyen bir hastane ve cerrah seçin.

* Kapsamlı İletişim: Kardiyak cerrahınızla ameliyatın özel nedeni, ayrıntılı plan, beklenen riskler ve faydalar ve alternatifler (varsa) hakkında ayrıntılı tartışmalar yapın.

* Kapsamlı değerlendirme: gerekli tüm preoperatif testleri tamamlayın.

* Riskleri anlayın: Yüksek risklerin farkında olun ve zihinsel olarak hazır olun.

* İyileşmede Sabır: Tıbbi tavsiyeleri kesinlikle takip edin, postoperatif tedavi ve rehabilitasyona aktif olarak katılın ve sabırlı olun.

Özet:

Kardiyak cerrahi için medyan sternotomi, kardiyotorasik cerrahide teknik olarak en zorlu ve en yüksek riskli prosedürlerden biridir. Temel zorluğu, önceki ameliyattan kaynaklanan şiddetli adezyonlarda ve değişmiş anatomide yatmaktadır. Güvenlik teknolojik ilerlemelerle (daha iyi görüntüleme, femoral kanülasyon teknikleri, enstrümanlar) ve birikmiş cerrah deneyimi ile iyileşmiş olsa da, riskler birincil ameliyattan önemli ölçüde daha yüksek kalır. Karar, potansiyel risklere karşı gerekliliği dikkatlice tartarak aşırı ihtiyatlılığı gerektirir ve son derece deneyimli bir merkezde kıdemli bir ekip tarafından gerçekleştirilmelidir.

Bölüm 2: yineleme sternotomide sternal testere

Kardiyak cerrahide sternal testere sternumu bölmek için kullanılan anahtar enstrümandır (medyan sternotomi). Yeniden sternotomi sırasında, sternal testere kullanmak son derece tehlikeli ve teknik olarak zorlu bir adımdır, genellikle tüm prosedürün en yüksek riskli fazlarından birini temsil eder.

İşte sternotomide sternal testere hakkında temel bilgiler:

1. Temel riskler:

  * Katastrofik kanama: Bu en büyük risktir. İlk ameliyattan sonra oluşan yoğun adezyonlar nedeniyle, kalp (özellikle sağ ventrikül), büyük damarlar (yükselen aort, üstün vena kava) veya önceki bypass greftleri (özellikle iç sternal yüzeye yakın venöz greftler) arka sertal duvara doğrudan yapışabilir. Sternum boyunca test etme standart eylemi, bu hayati yapıları kolayca yırtabilir, bu da hayatı tehdit eden anında, büyük ve kontrol edilemeyen kanamaya neden olabilir.

  * Sternal Kırık/Paramparça: Sternum, zayıf (sendika dışı) iyileşmiş olabilir veya ilk cerrahiden fiksasyon kablolarını korumuş olabilir ve kemiğin kendisi daha kırılgan olabilir (özellikle yaşlı veya osteoporotik hastalarda). Testere yine sternumun paramparça veya kırılmasına neden olma, postoperatif stabilite ve iyileşmeyi tehlikeye atma riski taşır.

2. Sternal testere sternotomide Sternal testere kullanmak için özel stratejiler ve teknikler:

  Bu felaket sonuçlarından kaçınmak için, deneyimli kardiyak cerrahi ekipler bir dizi özel önlem ve teknik kullanmaktadır:

  * Kapsamlı preoperatif görüntüleme değerlendirmesi (Altın Standart: Geliştirilmiş BT taraması):

       * Yapışma şiddetini ve konumunu değerlendirin: Kalp, büyük damarlar, greftler ve posterior sternal duvar arasındaki adezyonların kapsamını ve yoğunluğunu belirleyin.

       * Güvenli mesafeyi ölçün: En önemlisi, kalp/büyük damarlar ve arka sternum arasında ayrılabilir bir düzlem (yağ tabakası veya gevşek doku) ve bu düzlemin farklı sternal seviyelerde (üst, orta, alt) kalınlığını değerlendirin.

       * Yüksek riskli yapıları tanımlayın: Sternuma tehlikeli bir şekilde yapışan yapıları tam olarak bulun.

       * Keseleme yolunu planlayın: Görüntülemeye dayanarak, testere, derinliğe, hıza ve bölme yöntemine nerede başlayacağınıza karar verin.

3. Sternal Testereler Türleri:

* Pnömatik/Elektrikli Pistonlu Testere: Geleneksel ve en yaygın. Hızlı ileri geri bıçak hareketi ile kesilir. Yineleme vakalarında en yüksek risk; son derece dikkatli olunmalıdır.

* Pnömatik/elektrik salınımlı testere (titreşimli/sagital testere): Bıçak yüksek frekanslı yanal titreşimler veya küçük salınımlarla hareket eder. Altta yatan yumuşak dokuda pistonlu testerelere kıyasla nispeten daha az yırtılma kuvveti poz verir, bu da onu yineleme sternotomileri için tercih edilen seçimdir. Örnekler: Bojin sagital testere.

* Ultrasonik kemik kesici: Kemiği parçalamak için ultrasonik enerji kullanır, damarlara/sinirlere (yumuşak doku) minimum hasara neden olur ve hassas kesim sağlar. Bununla birlikte, kesme verimliliği daha düşüktür (kalın, yoğun sternum için daha yavaş) ve ekipman pahalıdır. Yüksek riskli alanlarda veya çok osteoporotik kemikte seçici olarak kullanılabilir.