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भाग 1: रीडो मेडियन स्टर्नोटॉमी (रेडो ओपन-हार्ट सर्जरी)

Redo Median Sternotomy एक अत्यधिक चुनौतीपूर्ण और प्रमुख सर्जिकल प्रक्रिया है। यह एक मरीज में स्टर्नम (मेडियन स्टर्नोटॉमी) को फिर से खोलकर छाती गुहा और मीडियास्टिनम में फिर से प्रवेश करने के लिए संदर्भित करता है, जो पहले ओपन-हार्ट सर्जरी (जैसे, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग-सीएबीजी, वाल्व रिप्लेसमेंट/मरम्मत, जन्मजात हृदय रोग सुधार, महाधमनी सर्जरी, आदि) से गुजरता है।

Redo Sternotomy के बारे में समझने के लिए यहां महत्वपूर्ण बिंदु हैं:

मुख्य चुनौतियां और जोखिम:

1। ऊतक आसंजन: यह सबसे बड़ी चुनौती है। पहली सर्जरी के बाद, दिल, महान जहाजों, फेफड़े के ऊतकों, आदि के बीच घने निशान ऊतक आसंजन, और पीछे की स्टर्नल दीवार, साथ ही साथ इन संरचनाओं के बीच भी। इन आसंजनों को विघटित करना बेहद समय लेने वाला, कठिन और अत्यधिक कारण है:

   * बड़े पैमाने पर रक्तस्राव: दिल को चोट, महान जहाजों (महाधमनी, वेना कावा, आदि), या ग्राफ्टेड जहाजों (जैसे, बाईपास ग्राफ्ट्स)।

   * ऊतक क्षति: फेफड़े के ऊतकों को चोट, फ्रेनिक तंत्रिका (डायाफ्रामिक पक्षाघात का कारण), आवर्तक लेरिंजल तंत्रिका (कारण होर्सनेस), आदि।

2। परिवर्तित एनाटॉमी: प्रारंभिक सर्जरी ने सामान्य शारीरिक संबंधों (जैसे, ग्राफ्टेड जहाजों की स्थिति) को बदल दिया हो सकता है, जिससे संरचनाओं की पहचान करने और ऑपरेशन करने की कठिनाई बढ़ जाती है।

3। फ्रैगाइल स्टर्नम: स्टर्नम पहली सर्जरी के बाद अपूर्ण रूप से ठीक हो सकता है या फिक्सेशन तारों को बरकरार रखता है, जो कि रेस्टर्नोटॉमी के दौरान जोखिम को बढ़ाता है, संभवतः स्टर्नल फ्रैक्चर या खराब उपचार (स्टर्नल डीहिसेंस) के लिए अग्रणी होता है।

4। रोगी की स्थिति: Redo सर्जरी से गुजरने वाले मरीज अक्सर पुराने होते हैं, अधिक गंभीर अंतर्निहित स्थिति (जैसे, कोरोनरी धमनी रोग, हृदय की विफलता, फेफड़े की बीमारी, गुर्दे की अपर्याप्तता, मधुमेह) होती है, और समग्र सहिष्णुता को कम कर दिया है।

5। लंबे समय तक सर्जरी का समय: आसंजनों से निपटने की कठिनाई के कारण, सर्जरी का समय आमतौर पर प्रारंभिक संचालन की तुलना में अधिक लंबा होता है।

6। काफी बढ़ी हुई जटिलता जोखिम:

   * पेरिऑपरेटिव मृत्यु दर: प्राथमिक स्टर्नोटॉमी से काफी अधिक।

   * बड़े पैमाने पर रक्तस्राव और आधान की जरूरत है: बहुत उच्च जोखिम।

   * कम कार्डियक आउटपुट सिंड्रोम: गंभीर रूप से समझौता हृदय पंपिंग फ़ंक्शन।

   * श्वसन विफलता: लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता।

   * वृक्कीय विफलता।

   * आघात।

   * घाव संक्रमण और मीडियास्टिनाइटिस: जोखिम में वृद्धि।

   * लंबे समय तक वसूली: लंबे समय तक अस्पताल में रहना, धीमा पुनर्वास।

Redo Sternotomy की आवश्यकता क्यों है? सामान्य कारणों में शामिल हैं:

1। वाल्व से संबंधित:

   * बायोप्रोस्टेटिक वाल्व डिजनरेशन (री-रिप्लेसमेंट)।

   * मैकेनिकल वाल्व की विफलता या परवल्वुलर रिसाव।

   * पिछले वाल्व मरम्मत विफलता को फिर से मरम्मत या प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है।

2। पोस्ट-कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (CABG):

   * ग्राफ्ट रोड़ा या स्टेनोसिस (विशेष रूप से शिरापरक ग्राफ्ट्स)।

   * देशी कोरोनरी धमनी रोग की प्रगति।

   * Redo CABG या हाइब्रिड प्रक्रियाओं की आवश्यकता है।

3। जन्मजात हृदय रोग:

   * पिछली सुधारात्मक सर्जरी के बाद अवशिष्ट दोष या नई समस्याएं।

   * नियोजित मंचित सर्जरी में बाद के चरण।

4। महाधमनी रोग:

   * पिछली महाधमनी सर्जरी (जैसे, आरोही महाधमनी प्रतिस्थापन) के बाद डिस्टल एन्यूरिज्म (जैसे, महाधमनी आर्क, अवरोही महाधमनी) की प्रगति।

   * प्रोस्थेटिक ग्राफ्ट्स या एनास्टोमोटिक समस्याओं का संक्रमण।

5। संक्रमण:

   * प्रोस्थेटिक वाल्व एंडोकार्डिटिस।

   * पेसमेकर/डिफिब्रिलेटर लीड संक्रमण को निष्कर्षण और मलबे की आवश्यकता होती है।

   * मीडियास्टिनल संक्रमण मलबे।

6। अन्य:

   * आवर्तक कार्डियक ट्यूमर।

   * पेरिकार्डिओक्टोमी की आवश्यकता होती है (हालांकि कभी -कभी थोरैकोटॉमी के माध्यम से संभव है) की आवश्यकता होती है।

पोस्टऑपरेटिव रिकवरी:

* वसूली आम तौर पर पहली सर्जरी के बाद की तुलना में अधिक लंबी और अधिक कठिन होती है।

* आईसीयू प्रवास लंबे समय तक हो सकता है।

* दर्द प्रबंधन की आवश्यकताएं अधिक हैं।

* श्वसन समर्थन की आवश्यकता अधिक है; वेंटिलेशन से वीनिंग धीमी हो सकती है।

* जटिलताओं का जोखिम (रक्तस्राव, संक्रमण, दिल की विफलता, गुर्दे की विफलता, आलिंद फाइब्रिलेशन, आदि) अधिक है, जिसमें करीबी निगरानी और आक्रामक प्रबंधन की आवश्यकता होती है।

* अस्पताल में रहना काफी बढ़ गया है।

* पुनर्वास धीमा है, जिसमें विस्तारित भौतिक चिकित्सा और दीवानी की आवश्यकता होती है।

महत्वपूर्ण सिफारिशें:

* एक अनुभवी केंद्र चुनें: सफलता दर सीधे सर्जिकल टीम के अनुभव से जुड़ी होती है। व्यापक अनुभव के साथ एक अस्पताल और सर्जन का चयन करें और जटिल कार्डियक सर्जरी में एक सिद्ध ट्रैक रिकॉर्ड, विशेष रूप से फिर से संचालन।

* पूरी तरह से संचार: सर्जरी के लिए विशिष्ट कारण, विस्तृत योजना, अपेक्षित जोखिम और लाभ, और विकल्प (यदि कोई हो) के बारे में अपने कार्डियक सर्जन के साथ विस्तृत चर्चा करें।

* व्यापक मूल्यांकन: सभी आवश्यक प्रीऑपरेटिव परीक्षणों को पूरा करें।

* जोखिमों को समझें: उच्च जोखिमों के लिए स्पष्ट रूप से जागरूक और मानसिक रूप से तैयार रहें।

* वसूली में धैर्य: कड़ाई से चिकित्सा सलाह का पालन करें, सक्रिय रूप से पोस्टऑपरेटिव उपचार और पुनर्वास में भाग लें, और धैर्य रखें।

सारांश:

कार्डियक सर्जरी के लिए Redo मेडियन स्टर्नोटॉमी कार्डियोथोरेसिक सर्जरी में सबसे तकनीकी रूप से मांग और उच्चतम जोखिम वाली प्रक्रियाओं में से एक है। इसकी मुख्य चुनौती गंभीर आसंजनों में निहित है और पूर्व सर्जरी के परिणामस्वरूप होने वाली शारीरिक रचना को बदल दिया गया है। यद्यपि सुरक्षा में तकनीकी विकास (बेहतर इमेजिंग, ऊरु कैनुलेशन तकनीक, उपकरण) और संचित सर्जन अनुभव के साथ सुधार हुआ है, लेकिन जोखिम प्राथमिक सर्जरी की तुलना में काफी अधिक हैं। निर्णय के लिए अत्यधिक विवेक की आवश्यकता होती है, संभावित जोखिमों के खिलाफ आवश्यकता को ध्यान से तौलना, और एक वरिष्ठ टीम द्वारा एक उच्च अनुभवी केंद्र में किया जाना चाहिए।

भाग 2: रेडो स्टर्नोटॉमी में स्टर्नल देखा

कार्डियक सर्जरी में, स्टर्नल आरा स्टर्नम (मेडियन स्टर्नोटॉमी) को विभाजित करने के लिए उपयोग किया जाने वाला प्रमुख उपकरण है। Redo Sternotomy के दौरान, स्टर्नल SAW का उपयोग करना एक अत्यंत खतरनाक और तकनीकी रूप से मांग वाला कदम है, जो अक्सर पूरी प्रक्रिया के उच्चतम जोखिम वाले चरणों में से एक का प्रतिनिधित्व करता है।

यहाँ Redo स्टर्नोटॉमी में स्टर्नल आरा के बारे में आवश्यक जानकारी दी गई है:

1। कोर जोखिम:

  * भयावह रक्तस्राव: यह सबसे बड़ा जोखिम है। प्रारंभिक सर्जरी के बाद गठित घने आसंजनों के कारण, हृदय (विशेष रूप से सही वेंट्रिकल), महान जहाजों (आरोही महाधमनी, सुपीरियर वेना कावा), या पिछले बाईपास ग्राफ्ट्स (विशेष रूप से आंतरिक स्टर्नल सतह के करीब शिरापरक ग्राफ्ट) सीधे पीछे की सख्त दीवार का पालन कर सकते हैं। उरोस्थि के माध्यम से आरा का मानक कार्य आसानी से इन महत्वपूर्ण संरचनाओं को सीधे लहरा सकता है, जिससे तत्काल, बड़े पैमाने पर और बेकाबू रक्तस्राव होता है, जो जीवन के लिए खतरा है।

  * स्टर्नल फ्रैक्चर/बिखरना: उरोस्थि ने पहली सर्जरी से खराब (गैर-संघ) को ठीक किया हो सकता है या फिक्सेशन तारों को बरकरार रखा हो सकता है, और हड्डी स्वयं अधिक नाजुक हो सकती है (विशेष रूप से बुजुर्ग या ऑस्टियोपोरोटिक रोगियों में)। फिर से आरी से उरोस्थि को चकनाचूर करने या फ्रैक्चर के कारण, पोस्टऑपरेटिव स्थिरता और उपचार से समझौता करने का एक उच्च जोखिम होता है।

2। रीडो स्टर्नोटॉमी में स्टर्नल आरा का उपयोग करने के लिए विशेष रणनीतियों और तकनीकों:

  इन भयावह परिणामों से बचने के लिए, अनुभवी कार्डियक सर्जिकल टीमें विशेष सावधानियों और तकनीकों की एक श्रृंखला नियुक्त करती हैं:

  * संपूर्ण प्रीऑपरेटिव इमेजिंग असेसमेंट (गोल्ड स्टैंडर्ड: एन्हांस्ड सीटी स्कैन):

       * आसंजन की गंभीरता और स्थान का आकलन करें: हृदय, महान जहाजों, ग्राफ्ट्स और पीछे की स्टर्नल दीवार के बीच आसंजनों की सीमा और घनत्व निर्धारित करें।

       * सुरक्षित दूरी को मापें: महत्वपूर्ण रूप से, आकलन करें कि क्या हृदय/महान जहाजों और पीछे के उरोस्थि के बीच एक अलग विमान (वसा परत या ढीले ऊतक) है, और विभिन्न स्टर्नल स्तरों (ऊपरी, मध्य, निचले) पर इस विमान की मोटाई।

       * उच्च-जोखिम वाली संरचनाओं की पहचान करें: ठीक-ठीक खोजें संरचनाओं को खतरनाक रूप से उरोस्थि (जैसे, सही वेंट्रिकुलर बहिर्वाह पथ, आरोही महाधमनी धमनीविस्फार, शिरापरक बाईपास ग्राफ्ट्स) के लिए।

       * आरी पथ की योजना बनाएं: इमेजिंग के आधार पर, तय करें कि आरी, गहराई, गति और विभाजन की विधि कहां से शुरू करें।

3। स्टर्नल आरी के प्रकार:

* वायवीय/इलेक्ट्रिक पारस्परिक आरा: पारंपरिक और सामान्य। तेजी से आगे-पीछे ब्लेड आंदोलन के माध्यम से कटौती। Redo मामलों में उच्चतम जोखिम; अत्यधिक सावधानी की आवश्यकता है।

* वायवीय/विद्युत दोलन आरा (वाइब्रेटिंग/धनु आरी): ब्लेड उच्च-आवृत्ति पार्श्व कंपन या छोटे दोलनों के साथ चलता है। पारस्परिक आरी की तुलना में अंतर्निहित नरम ऊतक पर अपेक्षाकृत कम फाड़ बल देता है, जिससे यह रीडो स्टर्नोटॉमी के लिए पसंदीदा विकल्प बन जाता है। उदाहरण: Bojin Sagittal ने देखा।

* अल्ट्रासोनिक बोन कटर: अल्ट्रासोनिक एनर्जी का उपयोग करता है, जो कि हड्डी को टुकड़ा करता है, जिससे जहाजों/नसों (नरम ऊतक) को कम से कम नुकसान होता है, जो सटीक कटिंग की पेशकश करता है। हालांकि, कटिंग दक्षता कम है (मोटी, घने उरोस्थि के लिए धीमी), और उपकरण महंगा है। उच्च जोखिम वाले क्षेत्रों या बहुत ऑस्टियोपोरोटिक हड्डी में चुनिंदा रूप से उपयोग किया जा सकता है।